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Aplica nos Estados Unidos da América, México, Colômbia, Peru, Equador e Bolívia (Se o pagamento deve ser feito fora dos países, preencha o seguinte formulário”WESTERN UNION”)

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Certifico que o presente documento está completo e a informação está correta, além de que, você esta reivindicando apenas os benefícios para as despesas do paciente que consta nesse documento, além de, ser beneficiário da cobertura adquirida.
Reconhecendo as leis aplicadas no país onde o serviço foi prestado e / ou a residência habitual do paciente; Autorizo a Traveler Assistance Services e seus associados solicitar, coletar, usar ou fornecer qualquer informação médica ou pessoal aos prestadores de serviços que participaram nos cuidados do paciente mencionado.
Declaro que as informações descritas são obrigatórias, para que Traveler Assistance Service continue com o processo de conceder o pagamento e/o reembolso dos gastos reivindicados detalhados no presente documento, de acordo com a nota de práticas de privacidade explicada nas Condições

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